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はじめに

スタッフが5人未満の個人クリニックの場合は協会けんぽ(全国健康保険協会)への加入義務はありません。ただ、医師会や歯科医師会に加入しているクリニックの場合には、医師国保又は歯科医師国保に加入することが可能です。

スタッフが5人以上の個人クリニックや医療法人は、原則として協会けんぽに加入しなければなりません。

しかしスタッフが5人未満の頃から医師国保に加入していれば、適用除外承認申請をすることで医師国保の加入は継続することができます。(医療法人設立後にいきなり医師国保に加入することはできないので注意が必要)

つまり健康保険の加入には、医師国保と協会けんぽの2つの選択肢があるということです。

そこで今回は医師国保と協会けんぽの違い、特に各々のメリットとデメリットについてお伝えしたいと思います。

なお、医師国保については東京都医師国民健康保険組合を基準にお話します。

医師国保は、各都道府県により基準が異なりますので、クリニックが所在する都道府県に必ず確認を取るようにしてください。

協会けんぽ(全国健康保険協会)のメリット・デメリット

まず、協会けんぽのメリット・デメリットについてお伝えしていきます。

協会けんぽのメリット

(1)自家診療の保険請求ができる

自家診療とは、医師が医師の家族や従業員に対して診察し、治療する行為のことを言います。国民健康保険であれば可能ですが、後述するように医師国保ではできません。

(2)給料が低いスタッフは保険料負担が比較的軽い

国民健康保険はスタッフの給料に応じて保険料が変わります。比較的給料が低いスタッフに対しては保険料が低くなります。

(3)保険料は扶養家族の人数に関係なく一律

医師国保が扶養家族の数に応じて保険料負担が大きくなるにつれて、国民健康保険は扶養家族の人数に関係なく一律になります。

この場合、健康保険の被扶養者になり得る家族の範囲は、健康保険法3条7項に記載されています。

  1. 直系尊属、配偶者、子、孫、兄弟姉妹で生計維持関係にある
  2. 3親等以内の親族で、同一世帯に属し、生計維持関係にある
  3. 事実婚の配偶者の父母・子で、同一世帯に属し、生計維持関係にある
  4. 事実婚の配偶者死亡後のその父母・子で、同一世帯に属し、生計維持関係にある

ポイントは生計維持関係にあるかどうかです。これは子供が結婚していても別居していても生計維持関係にあれば被扶養者になれるということです。

しかし、子供が会社を辞めて無職になった場合でも、一定以上の「収入」があれば生計維持関係にあるとは認められないので注意が必要です。

雇用保険の失業給付や健康保険の資格喪失後の継続給付(傷病手当金等)も「収入」に含まれます。

その他、協会けんぽのメリットには次のようなものがあります。

(4)傷病手当金が出る

(5)出産手当金が出る

(6)育児休暇中は保険料の免除がある

(4)~(6)については、医師国保の場合は出ません。

協会けんぽのデメリット

(1)個人クリニックの院長、もしくは医療法人は保険料の1/2を負担

これはクリニック側から見たデメリットで、スタッフが原則全額保険料を負担する医師国保に比べれば、スタッフから見ればメリットと言えます。ただし、医師国保でもスタッフへの配慮で1/2を医療法人が負担してくれる場合があります。

(2)給料が高いスタッフは保険料負担が比較的重い

給料が低ければ保険料負担が軽くなりますが、逆に言えば給料が高ければ保険料負担が重くなります。

医師国保のメリット・デメリット

次に医師国保のメリット・デメリットについてお伝えします。医師国保は医師会、もしくは歯科医師会に加入していないと入れないので、クリニック特有の国保です。

医師国保のメリット

(1)給料が上がっても保険料は一定

協会けんぽとの大きな違いは、保険料がスタッフの給料に関わらず一定である点です。これは給料が高ければ医師国保の方が有利で、低ければ協会けんぽの方が有利です。
特に開業医の先生本人など高収入の方にとっては、この保険料が一律というのは大きなメリットと言えるでしょう。

(2)扶養家族がいない人にとっては保険料が安い

医師国保は扶養家族の数に応じて保険料負担が上がっていきます。しかし扶養家族がいない人にとっては保険料は安くなります。単身者には有利と言えます。

(3)保険料は全額加入者負担

1/2をクリニックが負担する協会けんぽと比べれば、スタッフにとってはデメリットですが、クリニック側にとってはメリットと言えます。

医師国保のデメリット

(1)自家診療の保険請求ができない

医師国保の場合は原則的に自家診療の保険請求ができません。理由としては、各都道府県によって微妙に異なりますが、大まかには次のようになっています。

・医師国民健康保険組合の自主財政の確立を図るため
・倫理的側面や社会通念から見て、自家診療を保険から支払うことは良くない

ただ、北海道医師国民健康保険組合では、「緊急の場合や地域的な状況によっては条件付給付を認めることもある」としています。

(2)扶養家族が増えると保険料負担が重くなる

医師国保は給与に関わらず一定ですが、扶養家族が増えると、人数に応じて保険料の負担が大きくなります。

扶養家族の有無は医師国保の負担に大きく関わってきます。特に開業当初で扶養家族が多い場合は要注意でしょう。

(3)世帯の中で国民健康保険に加入している人は全員医師国保に移行しなければいけない

これはクリニックの先生の家族だけでなく、スタッフの家族全員に及びます。

(4)傷病手当金はでない

(5)出産手当金はでない

(6)育児休暇中も保険料の免除がない

協会けんぽと医師国保の違いまとめ

以上、協会けんぽと医師国保のメリット・デメリットについてお伝えしましたが、以下にその違いをまとめてみます。

状況に応じて(給料や扶養家族数など)有利・不利は大きく違ってきます。ただ院長先生にとっては、基本的に高収入なことから医師国保の方がメリットが大きいかもしれません。

ただし、医師国保は扶養家族の人数が多いと、収入に関わらず保険料負担が大きくなります。

医療法人化すると、いきなり医師国保に加入することができないので、開業当初から医師国保の加入を検討する個人クリニックの先生も多いでしょう。

しかし、扶養家族の人数によっては、開業当初から医師国保の保険料が重くのしかかることもあり得るので、加入時期は要検討です。

協会けんぽ 医師国保
個人クリニックの院長、もしくは医療法人は保険料の1/2を負担 原則的にスタッフが全額保険料を負担する
給料に応じて保険料が上がる。スタッフから見れば給料が安いと有利 給料に関わらず一定。スタッフから見れば給料が高いと有利
扶養家族の人数に関係なく一定。扶養家族が多いと有利 扶養家族の人数に応じて保険料負担増。扶養家族が少ないと有利
自家診療の保険請求ができる 原則的に自家診療の保険請求ができない
傷病手当金がでる 傷病手当金がでない
出産手当金がでる 出産手当金がでない
育児休暇中の保険料の免除がある 育児休暇中の保険料の免除がない

院長のメリットがスタッフのデメリットに

ここまでお読みになった先生ならすでにお気づきかと思いますが、健康保険に関しては院長先生とスタッフのメリットは相反するところがあります。

具体的にどういう点かというと、次の2点です。

(1)協会けんぽは給料が低いと有利だが、医師国保は給料が高いと有利

つまり、比較的高収入の開業医の先生は医師国保の方が有利で、給料が低いスタッフにとっては協会けんぽの方が有利ということになります。

(2)協会けんぽはクリニックが1/2負担だが、医師国保はスタッフが保険料全額負担

これにより、収入が院長より低いスタッフは、医師国保に加入して保険料を全額負担することに不満を持つことになります。

協会けんぽの方はクリニックが1/2負担で、しかも収入に応じて自分の保険料負担が低くなるのであれば、そちらの方が良いでしょう。

医師国保に関しては、スタッフにとっては保険料が高く感じられることが多いです。特に扶養家族の数が多いスタッフは負担が大きくなります。

実態としてはスタッフの不満を解消するため、医師国保についてもクリニックが1/2負担するケースが少なくありません。

医師国保については、保険料の負担をどうするかという取り決めはありません。院長先生が自分で決めることになります。

【まとめ】協会けんぽと医師国保の違いを把握しよう

以上、協会けんぽと医師国保の違いについてお伝えしました。

どちらが有利、不利というのは基本的には収入や扶養家族の人数によって大きく変わると考えられます。

また、院長先生にとっては有利なことでも、スタッフにとっては不利なこともあります。

医師国保の場合は、保険料負担の取り決めはなく、原則本人が全額負担となります。

しかし、実態としてはスタッフの不満要素をなくすために協会けんぽと合わせて1/2負担としているところもあります。

医療法人化しても医師国保を継続したい場合は、適用除外承認申請が必要になります。都道府県にいよって期限が異なりますので注意しましょう。

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この記事の執筆・監修はこの人!
プロフィール
亀井 隆弘

社労士法人テラス代表 社会保険労務士

広島大学法学部卒業。大手旅行代理店で16年勤務した後、社労士事務所に勤務しながら2013年紛争解決手続代理業務が可能な特定社会保険労務士となる。
笠浪代表と出会い、医療業界の今後の将来性を感じて入社。2017年より参画。関連会社である社会保険労務士法人テラス東京所長を務める。
以後、医科歯科クリニックに特化してスタッフ採用、就業規則の作成、労使間の問題対応、雇用関係の助成金申請などに従事。直接クリニックに訪問し、多くの院長が悩む労務問題の解決に努め、スタッフの満足度の向上を図っている。
「スタッフとのトラブル解決にはなくてはならない存在」として、クライアントから絶大な信頼を得る。
今後は働き方改革も踏まえ、クリニックが理想の医療を実現するために、より働きやすい職場となる仕組みを作っていくことを使命としている。

                       

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